柳叶刀：1990-2019年外周动脉疾病的全球负担及其危险因素

柳叶刀：1990-2019年外周动脉疾病的全球负担及其危险因素

——2019年全球疾病负担研究的系统分析

该研究由比尔 & 梅琳达 · 盖茨基金会 (Bill & Melinda Gates Foundation)资助。发表于《柳叶刀 · 全球健康》(The Lancet Global Health)，由“全球疾病负担 (Global Burden Of Disease, GBD) 2019外周动脉疾病合作者”团队编写，通讯作者是韩国首尔延世大学的 Jae Il Shin教授。

首先了解一下该研究的背景情况。

背景信息

下肢外周动脉疾病是一种导致下肢动脉狭窄或闭塞的外周血管粥样硬化性疾病，可表现为间歇性跛行、缺血性疼痛和功能障碍。外周动脉疾病是一个日益严重的公共卫生问题，其患病率在全球范围内不断上升。然而，该病往往得不到认识和治疗。

虽然外周动脉疾病在高收入国家进行了广泛研究，但外周动脉疾病在社会经济发展较低国家的负担却被忽视。然而，低收入和中等收入国家正在经历流行病学转型，心血管疾病的患病率和负担一直在急剧增加，这可能是由于工业化、城市化和代谢性危险因素的增加。

尽管高收入国家报告的外周动脉疾病患病率较高，但就人口规模而言，全球超过一半的外周动脉疾病患者生活在低收入和中等收入国家。了解一幅全面的全球图景至关重要，它涵盖了外周动脉疾病的所有社会人口统计学和时空趋势。

由于外周动脉疾病涉及终身残疾，因此仅测量横断面患病率并不能完全反映疾病负担。然而，既往估算全球疾病负担的系统综述仅评估了外周动脉疾病的患病率，因此外周动脉疾病导致的全球、区域和国家残疾问题未得到解决。

该研究旨在通过分析2019年全球疾病、伤害和危险因素负担研究(GBD)的数据，为外周动脉疾病负担的全球分布提供残疾估计(即残疾调整寿命年)和患病率估计。

韩国首尔延世大学

研究方法

利用全球疾病负担、损伤和危险因素研究(Global Burden of disease, Injuries, and Risk Factors Study, GBD) 2019数据库对外周动脉疾病数据进行建模。根据GBD 2019提取外周动脉疾病患病率、伤残调整生命年(DALYs)和死亡率估计值。计算可改变危险因素导致的总DALY和年龄标化DALY率。

研究发现

2019年，40岁及以上的外周动脉疾病患者人数为1.13亿(95%不确定区间[UI] 99·2 ~ 128·4)，全球患病率为1.52% (95% UI 1·33 ~ 1·72)，其中42.6%位于社会人口指数(SDI)中低水平的国家。全球老年人群外周动脉疾病患病率较高，80 ~ 84岁为14.91%(12.41 ~ 17.87)，女性患病率普遍高于男性。

2019年外周动脉疾病年龄标准化发病率的地理分布

DALY=残疾调整生命年。

2019年全球归因于可改变危险因素的DALY总数占外周动脉疾病DALY总数的69.4%(64.2 ~ 74.3)。外周动脉疾病患病率在高发展水平国家最高，在低发展水平国家最低，DALY和死亡率呈U型曲线，在高和低发展水平五分位数负担最高。

解释

1990年至2019年，全球外周动脉疾病患者总数增加。尽管男性和低收入国家的外周动脉疾病患病率较低，但这些人群的DALY率与女性和高收入国家相似，突出表明这些人群的负担不成比例。

可改变的危险因素约占全球外周动脉疾病负担的70%。公共措施可通过改变危险因素来减轻外周动脉疾病负担。

该研究更多相关信息

“GBD 2019外周动脉疾病合作者”团队使用GBD 2019的估计值评估了外周动脉疾病的全球负担。从1990年至2019年，外周动脉疾病的总人数有所增加，这可能是由于人口增长和老龄化，因为年龄标准化率并没有增加。事实上，根据综合指标的不同，外周动脉疾病的年龄标准化估计值稳定或降低，这可能表明随着时间的推移，外周动脉疾病的预防和管理有所改善。

可改变的危险因素约占全球外周动脉疾病负担的70%，这凸显出公共卫生措施可在多大程度上通过改变危险因素来减轻外周动脉疾病负担。社会人口指数 (SDI) 的增加与外周动脉疾病负担的增加相关，可能是由于高收入国家更高的代谢压(即高血压和血糖)。

2019年，全球80 ~ 84岁人群外周动脉疾病患病率为14.91% (95% UI 12.41 ~ 17.87)，女性患病率为18.03%(15.01 ~ 21.63)，男性患病率为10.56%(8.78 ~ 12.76)。团队估计的这一年龄组的外周动脉疾病患病率与全球外周动脉疾病研究(Global peripheral artery disease Study)的最新系统综述相似，后者报告的80 ~ 84岁的全球外周动脉疾病患病率为15.69%。此外，他们重复了既往研究的结果，即女性的外周动脉疾病患病率高于男性，尤其是在低收入和中等收入地区。

与男性相比，女性较低的痛阈、较常见的腿部症状以及更大的就医倾向可能促进了女性较高的患病率。心血管疾病和动脉粥样硬化中的性激素机制可能是另一个原因。绝经与外周动脉疾病风险增加相关，这可以部分解释绝经年龄后性行为患病率差异逐渐增大的原因。尽管男性的主要危险因素(如吸烟、高血压、糖尿病)的患病率更高，但外周动脉疾病在女性中更普遍，这是一个长期存在的问题。尽管女性的患病率较高，但以DALY衡量的总体外周动脉疾病负担在男女之间相似，男性归因于可改变危险因素的DALY实际上高于女性[76.9% (95% CI 72.7 ~ 80.4) vs. 62.0%(57.0 ~ 67.0)]。

这些数据表明，与女性相比，男性因外周动脉疾病导致的残疾更多，这可能归因于外周动脉疾病诊断时处于更晚期或并发症风险更高。这些观察结果表明，男性负担过重，对外周动脉疾病应给予同等的关注和性别特异性的护理。

动脉粥样硬化性疾病传统上被认为是富裕国家的疾病，与流行病学转型的概念相一致；然而，心血管疾病负担在许多低收入和中等收入国家迅速增加，部分原因是发展和城市化导致的生活方式和环境变化。随着SDI和世界银行收入水平的提高，外周动脉疾病的年龄标化患病率逐渐增加。

外周动脉疾病的DALY和死亡率均呈"U"形分布，其中经济发展指数和收入水平最高的国家DALY和死亡率最高，经济发展指数和收入水平中等的国家DALY和死亡率最低，经济发展指数和收入水平最低的国家为中等。这一模式可能表明，发展指数和收入较低的国家的疾病负担与患病率不成比例，这意味着这些国家的外周动脉疾病负担未得到充分管理。

考虑到低SDI和低收入国家的外周动脉疾病患病率较低，轻度或无症状的外周动脉疾病可能会因缺乏资源而被诊断不足；此外，与社会发展地位低相关的因素，如获得医疗服务的机会不足、缺乏高质量的医疗服务和生活方式改变不理想的条件，可能促进了更严重的疾病负担和死亡率。

因此，国际社会必须强调在资源匮乏环境下外周动脉疾病的预防、早期诊断和恰当管理，并应探讨在心血管危险因素管理方面的系统水平差异。

上述研究团队指出，应该强调该研究的几个优势和新方面：

首先，该研究通过不同的健康指标提供了外周动脉疾病的估计值。Fowkes及其同事和Song及其同事之前的全球估计研究仅评估了外周动脉疾病的全球患病率，而本研究提供了患病率、死因别死亡率和DALY。由于外周动脉疾病可导致终身残疾，因此横断面患病率可能无法全面反映疾病负担。残疾调整生命年是外周动脉疾病的更适当的健康指标，因为它表示因健康不良、残疾或早死而损失的年数，通常用于量化疾病或健康状况对人群的影响。

1990—2019年外周动脉疾病的总数和发病率

其次，通过整合DALY指标，团队能够使用之前证明的方法估计可归因于危险因素的外周动脉疾病的疾病负担。他们的分析表明，通过改变这些危险因素，大约69%的外周动脉疾病负担可以避免。既往全球外周动脉疾病研究仅提供了特定危险因素下外周动脉疾病风险的比值比，而上述方法为危险因素与外周动脉疾病之间的关联提供了一个独特的视角。与相对风险相比，绝对风险往往代表了实际负担，并丰富了决策。

第三，在保证数据质量和可比性的前提下，采用搜索策略获取尽可能多的外周动脉疾病患病率数据。为此，团队遵循既往研究中使用的策略，仅纳入根据ABI值≤0.9证实存在外周动脉疾病的研究(不考虑间歇性跛行)。从临床和公共卫生的角度来看，这一方法是有意义的，因为无症状外周动脉疾病也与心血管发病和死亡风险增加相关10,35，这些潜在负担值得关注和采取行动。值得注意的是，在一部分患者(如糖尿病患者)中，ABI可能虚假升高，因此应谨慎解读这些值。

虽然该研究受益于包含国家和区域数据的全球数据集，但该研究有几个局限性：

首先，本研究包括GBD数据集的固有局限性，主要是数据缺失以及部分地区数据的可用性和质量较低。对于这些数据稀疏的区域，描述性统计量必须依赖于使用协变量的预测模型，并且推断可能不如其他区域准确。

其次，这是一项基于国家级综合数据的生态研究;与SDI和收入的关联可能不能反映个体患者水平的关联。

第三，由于确认不足，这一分析可能低估了外周动脉疾病负担的患病率，原因是部分人群可能没有就医或可能逃避流行病学评估，特别是在资源匮乏的环境中。

第四，团队的分析纳入了6个特定的危险因素，但无法解释一些新出现的危险因素，如脂蛋白水平。这一局限性主要是由于风险暴露数据不足，无法产生准确的估计。然而，风险-结局对矩阵正在不断更新，以反映现有科学证据的变化，团队未来外周动脉疾病GBD研究的迭代将包括更多的危险因素。未来还应探索危险因素之间的相互作用及其对外周动脉疾病负担的影响。

第五，他们对外周动脉疾病负担的估计值可能被低估，因为他们可能没有完全了解急性肢体缺血和慢性肢体重度缺血的负担。尽管如此，全球估计1.13亿外周动脉疾病病例已经是一个巨大负担，了解其在全球、区域和国家层面的贡献是目前的研究重点。未来的研究将受益于纳入急性肢体缺血和慢性肢体重度缺血，从而更全面地了解全球外周动脉疾病负担。

最后，尽管种族可能是一个需要考虑的重要因素，但团队没有将其纳入研究，因为GBD研究的主要目标是按地理位置提供描述性估计值。

1990年至2019年，全球外周动脉疾病的总患病率、死亡率和DALY有所上升，但其年龄标化率有所下降，这可能反映了人口结构的转变(即人口增长和老龄化)。

2019年全球各年龄组和性别外周动脉疾病的患病率、发病率、伤残调整生命年和死亡率及其年龄标化率(每10万人口)

误差条和阴影区域表示95%的不确定区间。DALY=残疾调整生命年。

2019年，按世界银行收入水平按年龄组分列的男女外周动脉疾病的DALY、死亡率、患病率和发病率(每10万人)

DALY=残疾调整生命年。HIC=高收入国家。UMIC =中高收入国家。LMIC =低中等收入国家。LIC=低收入国家。

这项GBD研究的证据表明，通过共同努力解决可改变的危险因素，全球外周动脉疾病负担的很大一部分可以得到预防。