沙眼

• 科室： 眼科 
• 别名： chlamydi trachomatis infection 沙眼衣原体感染 颗粒性结膜炎
• 症状： 溢泪 眼睑充血 尿道刺痒
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 所有人群
• 相关疾病： 衣原体感染 

沙眼(trachoma)是由沙眼衣原体(chlamydictrachomatis)感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。全世界有3亿～6亿人感染沙眼，感染率和严重程度同当地居住条件以及个人卫生习惯密切相关。20世纪50年代以前该病曾在我国广泛流行，是当时致盲的首要病因，20世纪70年代后随着生活水平的提高、卫生常识的普及和医疗条件的改善，其发病率大大降低,但仍然是常见的结膜病之一。

有关沙眼病原的研究历史已久，1907年Halbestaedter与Prowazek用光学显微镜和Giemsa染色，在沙眼结膜上皮细胞内发现包涵体，即上皮细胞内有红蓝色原体及深蓝色始体颗粒聚集，此包涵体具有基质(matrix)，颇似外衣包围，被误称为“衣原虫(chlamydozoa)”。此后，相继有不少研究。但是，沙眼的病原体直到1955年才由我国汤飞凡、张晓楼等用鸡胚培养的方法首次分离出来。由于这种病原体能通过细菌滤器，寄生在细胞内，并形成包涵体，故当时认为是一种病毒。又因其大小、形态与一般病毒不同，称之为非典型或大型病毒，与鹦鹉热、淋巴肉芽肿的大型病毒相似。此后各国学者进一步研究了它的分子生物学及代谢机能等，证明它具有RNA、DNA和一定的酶，以二分裂的方式繁殖，具有细胞膜及壁，并对细菌敏感等，这些都不符合病毒的性质，而与革兰氏阴性细菌有很多相似之处。故1974年出版的。Bergey细菌鉴定手册〃将这一类微生物另立一目，称为衣原体。沙眼衣原体是其中的一种。
沙眼衣原体从抗原性上可分为A、B、C、Ba、D、E、F、G、H、I、J、K等12型。流行地区的沙眼是由A、B、C及Ba型所致，其他各型则引起生殖泌尿系感染及包涵体性结膜炎。有的作者称前组各型为流行性沙眼衣原体组，后组各型为眼、生殖泌尿衣原体组。
沙眼衣原体在其生活周期中有2个生物相，即原体和始体。原体(elementary body)是感染相，大小约0.3μm，具有细胞壁，可存活于细胞外。始体(initial body)亦称网状体(reticulate body)是繁殖相，体积较大，约0.8μm，无传染性。原体侵入宿主细胞后，在胞浆内发育转变为始体，以二分裂方式，形成子代原体。胞浆内充满后则破裂释放出原体，游离的原体再侵入正常的上皮细胞，开始新的周期。每一周期约为48h。[收起] 有关沙眼病原的研究历史已久，1907年Halbestaedter与Prowazek用光学显微镜和Giemsa染色，在沙眼结膜上皮细胞内发现包涵体，即上皮细胞内有红蓝色原体及深蓝色始体颗粒聚集，此包涵体具有基质(matrix)，颇似外衣包围，被误称为“衣原虫(chlamydozoa)”。此后，相继有不少研究。但是，沙眼的病原体直到1955年才由我国汤飞凡、张晓楼等用鸡胚培养的方法首次分离出来。由于这种病原体能通过细菌滤器，寄生在细胞内，并形成包涵体，故当时认为是一种病毒。又因其大小、形态与一般病毒不同，称之为非典型或大型病毒，与鹦鹉热、淋巴肉芽肿的大型病毒相似。此后各国学者进一步研究了它的分子生...[详细]

沙眼对结膜组织的损伤主要是由于对持续存在的沙眼衣原体抗原的过敏反应所致，即沙眼炎症的持续及重复感染严重合并的发生是由于衣原体在增殖中，释放的抗原物质引起过敏反应所造成的。沙眼原发感染，愈后可不留瘢痕。但在流行地区，卫生条件差，常有重复感染。
原发感染已使结膜组织对沙眼衣原体致敏，再遇沙眼衣原体时，则引起迟发超敏反应。沙眼在慢性病程中，常有急性发作，可能就是重复感染的表现。多次的反复感染，加重原有的沙眼血管翳及瘢痕形成，甚至睑板肥厚变形，引起睑内翻倒睫，加重角膜的混浊，损害视力，甚至失明。除重复感染外，合并其他细菌性感染，也使病情加重。

急性沙眼感染主要发生在学前和低年学龄儿童，但在20岁左右时，早期的瘢痕并发症才开始变得明显。成年后的各个时期均可以出现严重的眼睑和角膜合并症。男女的急性沙眼的发生率和严重程度相当，但女性沙眼的严重瘢痕比男性高出2～3倍，推测这种差别与母亲和急性感染的儿童密切接触有关。
沙眼一般起病缓慢，多为双眼发病，但轻重程度可有不等。沙眼衣原体感染后潜伏期5～14天。幼儿患沙眼后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。成人沙眼为亚急性或急性发病过程，早期即出现并发症。沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎，以后逐渐进展到结膜瘢痕形成。
急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多黏液或黏液脓性分泌物。可出现眼睑红肿，结膜明显充血，乳头增生，上下穹隆部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。
慢性期无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚，同时有乳头及滤泡增生，病变以上穹隆及睑板上缘结膜显著，并可出现垂帘状的角膜血管翳。病变过程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕。最早在上睑结膜的睑板下沟处，称之为Arlt线，渐成网状，以后全部变成白色平滑的瘢痕。角膜缘滤泡发生瘢痕化改变临床上称为Herbet小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。
重复感染时，并发细菌感染时，刺激症状可更重，且可出现视力减退。晚期发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症，导致症状更明显，可严重影响视力，甚至失明。
沙眼的病程和预后，因感染轻重和是否反复感染有所不同。轻者或无反复感染者，病变可以完全消退，结膜遗留薄瘢或无明显瘢痕。混合感染或反复感染的重症病人，病程可持续数年至数十年之久。最后结膜形成广泛的瘢痕，不再具有传染性，但严重的并发症和后遗症，常导致视力减退，甚至失明。[收起] 急性沙眼感染主要发生在学前和低年学龄儿童，但在20岁左右时，早期的瘢痕并发症才开始变得明显。成年后的各个时期均可以出现严重的眼睑和角膜合并症。男女的急性沙眼的发生率和严重程度相当，但女性沙眼的严重瘢痕比男性高出2～3倍，推测这种差别与母亲和急性感染的儿童密切接触有关。
沙眼一般起病缓慢，多为双眼发病，但轻重程度可有不等。沙眼衣原体感染后潜伏期5～14天。幼儿患沙眼后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。成人沙眼为亚急性或急性发病过程，早期即出现并发症。沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎，以后逐渐进展到结膜瘢痕形成。
急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多黏液或黏液脓性分泌物。可出...[详细]

重症沙眼常发生后遗症与并发症，危害视力。常见的有：
1.睑内翻与倒睫 极为常见，发生在瘢痕形成期，是沙眼致盲的主要原因之一。由于结膜瘢痕收缩与睑板肥厚变形，使睑缘向内翻转。最常发生于上睑。睫毛触及眼球，摩擦角膜，引起角膜弥漫性混浊，且易发生外伤性角膜溃疡。有时睑缘虽尚未内翻，但睫毛因毛根邻近组织瘢痕形成而收缩，也可发生倒睫。
2.上睑下垂 睑结膜与睑板等组织因细胞浸润及增生肥厚，使眼睑重量增加；或因Müller氏肌受累而发生上睑下垂。
3.睑球粘连 穹窿部结膜因瘢痕收缩而缩短，尤以下穹窿部为显著，甚至穹窿部完全消失。当牵引下睑时，在眼睑和眼球间可见有垂直的结膜皱褶，称为睑球粘连。
4.角膜混浊 重的角膜血管翳常遗留角膜混浊。睑内翻倒睫以及其他原因引起的角膜溃疡等也可致角膜混浊。若有继发感染，引起化脓性角膜溃疡并穿孔，则可严重地影响视力，甚至失明。
5.实质性结膜干燥症 由于结膜广泛瘢痕形成，使杯状细胞和副泪腺的分泌功能遭到破坏，同时泪腺的排泄管也因结膜瘢痕而闭塞，结膜囊内无黏液和泪液，结膜和角膜不能被湿润而发生干燥和混浊，甚至发生上皮角化。
6.慢性泪囊炎 沙眼病变累及泪道黏膜，鼻泪管发生狭窄或阻塞，导致慢性泪囊炎。[收起] 重症沙眼常发生后遗症与并发症，危害视力。常见的有：
1.睑内翻与倒睫 极为常见，发生在瘢痕形成期，是沙眼致盲的主要原因之一。由于结膜瘢痕收缩与睑板肥厚变形，使睑缘向内翻转。最常发生于上睑。睫毛触及眼球，摩擦角膜，引起角膜弥漫性混浊，且易发生外伤性角膜溃疡。有时睑缘虽尚未内翻，但睫毛因毛根邻近组织瘢痕形成而收缩，也可发生倒睫。
2.上睑下垂 睑结膜与睑板等组织因细胞浸润及增生肥厚，使眼睑重量增加；或因Müller氏肌受累而发生上睑下垂。
3.睑球粘连 穹窿部结膜因瘢痕收缩而缩短，尤以下穹窿部为显著，甚至穹窿部完全消失。当牵引下睑时，在眼睑和眼球间可见有垂直的结...[详细]

1.病原学检测
(1)涂片检测衣原体包涵体：近年有报告用Papanicolaon染色法检测沙眼衣原体包涵体，敏感性83%，方法简便，是最常用的筛选方法，可用于高危人群的筛选。
(2)细胞培养法：认为是检测沙眼衣原体的金标准，但费时，且要求一定的设备技术条件，难作为临床常规检测手段。
2.分子生物学方法 原位杂交法检测宫颈或直肠活检标本中沙眼衣原体DNA。亦可用PCR法检测，可明显提高检测敏感性，且可用于鉴定其种及血清型，可用于诊断、疗效判断及流行病学调研，此方法检出率高于其他方法(表1)。亦有报告用热启动聚合酶链反应(hot start PCR，HSPCR)，可明显降低非特异性扩增，减少假阳性反应。

PCR法可用于本病的诊断，亦可用于治疗后疗效的评价，但须注意在停药后疗效随访时，发现有的用直接免疫荧光法查抗原已为阴性，但PCR法仍为阳性，可能为残留部分病原DNA于体内，不表示有病原体存在。[收起] 1.病原学检测
(1)涂片检测衣原体包涵体：近年有报告用Papanicolaon染色法检测沙眼衣原体包涵体，敏感性83%，方法简便，是最常用的筛选方法，可用于高危人群的筛选。
(2)细胞培养法：认为是检测沙眼衣原体的金标准，但费时，且要求一定的设备技术条件，难作为临床常规检测手段。
2.分子生物学方法 原位杂交法检测宫颈或直肠活检标本中沙眼衣原体DNA。亦可用PCR法检测，可明显提高检测敏感性，且可用于鉴定其种及血清型，可用于诊断、疗效判断及流行病学调研，此方法检出率高于其他方法(表1)。亦有报告用热启动聚合酶链反应(hot start PCR，HSPCR)，可...[详细]

组织学上，沙眼衣原体虽然只侵袭结膜上皮细胞，但病理改变却达深层组织。病变早期首先表层上皮细胞变性脱落，深层增生，基质层新生血管形成，纤维组织增生，炎症细胞浸润，形成乳头。浸润的淋巴细胞聚集形成滤泡。滤泡中心变性坏死及有吞噬的细胞碎片，特别是核碎片的巨噬细胞，称为Leber细胞。活动期沙眼的结膜标本作免疫组化研究时发现：结膜上皮浸润的炎症细胞主要是多形核粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞及树突状细胞；基质内浸润的炎症细胞主要是B淋巴细胞形成的淋巴滤泡、弥漫浸润的浆细胞及散在浸润的B淋巴细胞、树突状细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞及多形核粒细胞。

多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮及上皮下角膜炎，角膜血管翳(起自角膜缘的纤维血管膜进入透明角膜形成)、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征，可以做出诊断。由于睑结膜的乳头增生和滤泡形成并非为沙眼所特有，因此早期沙眼的诊断在临床病变尚不完全具备时较困难，有时只能诊断“疑似沙眼”，要确诊须辅以实验室检查。WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条：①上睑结膜5个以上滤泡。②典型的睑结膜瘢痕。③角膜缘滤泡或Herbert小凹。④广泛的角膜血管翳。
除了临床表现，实验室检查可以确定诊断。沙眼细胞学的典型特点是可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞，但细胞学检查的假阳性率高。结膜刮片后行Giemsa染色可显示位于核周围的蓝色或红色细胞浆内的包涵体。改良的Diff-Quik染色将检测包涵体的时间缩短为几分钟。荧光标记的单克隆抗体试剂盒检测细胞刮片衣原体抗原、酶联免疫测定、聚合酶链反应都有高度敏感和高特异性，但要求操作者较熟练的掌握操作技术，费用也昂贵。沙眼衣原体培养需要放射线照射或细胞稳定剂(如放线菌酮)预处理，通常在生长48～72h后用碘染色单层细胞，或通过特殊的抗衣原体单克隆抗体检测，是重要的实验室检查，但技术要求高，不能广泛应用。
1.为了统一进行流行病学调查和指导治疗，国际上对沙眼的表征进行了分期 常用MacCallan分期法：
Ⅰ期：早期沙眼。上睑结膜出现未成熟滤泡，轻微上皮下角膜混浊、弥漫点状角膜炎和上方细小角膜血管翳。
Ⅱ期：明确的沙眼。
Ⅱa期：滤泡增生。角膜混浊、上皮下浸润和明显的上方浅层角膜血管翳。
Ⅱb期：乳头增生。滤泡模糊。可以见到滤泡坏死和出现上方表浅角膜血管翳和上皮下浸润。瘢痕不明显。
Ⅲ期：瘢痕形成。同我国Ⅱ期。
Ⅳ期：非活动性沙眼。同我国Ⅲ期。
2.我国在1979年也制定了适合我国国情的分期方法 即：
Ⅰ期(进行活动期)：上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆结膜模糊不清，有角膜血管翳。
Ⅱ期(退行期)：上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少许活动病变。
Ⅲ期(完全瘢痕期)：上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。
3.1987年世界卫生组织(WHO)介绍了一种新的简单分期法来评价沙眼严重程度 标准如下：
TF：上睑结膜5个以上滤泡。
TI：弥漫性浸润、乳头增生、血管模糊K＞50%。
TS：典型的睑结膜瘢痕。
TT：倒睫或睑内翻。
CO：角膜混浊。
其中TF、TI是活动期沙眼，要给予治疗，TS是患过沙眼的依据，TT有潜在致盲危险需行眼睑矫正手术，CO是终末期沙眼。[收起] 多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮及上皮下角膜炎，角膜血管翳(起自角膜缘的纤维血管膜进入透明角膜形成)、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征，可以做出诊断。由于睑结膜的乳头增生和滤泡形成并非为沙眼所特有，因此早期沙眼的诊断在临床病变尚不完全具备时较困难，有时只能诊断“疑似沙眼”，要确诊须辅以实验室检查。WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条：①上睑结膜5个以上滤泡。②典型的睑结膜瘢痕。③角膜缘滤泡或Herbert小凹。④广泛的角膜血管翳。
除了临床表现，实验室检查可以确定诊断。沙眼细胞学的典型特点是可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞，但细胞学检查的假阳性率高。结膜刮片后行Gi...[详细]

包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。
局部用0.1%利福平眼药水、0.1%酞丁安眼药水或0.5%新霉素眼药水等点眼，4次/d。夜间使用红霉素类、四环素类眼膏，疗程最少10～12周，经过一段时间治疗后，在上睑结膜仍可能存在滤泡，但这并不是治疗失败的依据。
急性期或严重的沙眼应全身应用抗生素治疗，一般疗程为3～4周。可口服四环素1～1.5g/d分为4次服用；或者多西环素(强力霉素)100mg，2次/d；或红霉素1g/d分4次口服。7岁以下儿童和孕期妇女忌用四环素，避免产生牙齿和骨骼损害。
手术矫正倒睫及睑内翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成致盲的关键措施。

沙眼是一种持续时间长的慢性疾病，我国现在已有600万～900万人因沙眼致盲。相应治疗和改善卫生环境后，沙眼可缓解或症状减轻，避免严重并发症。在流行地区，再度感染常见，需要重复治疗。预防措施和重复治疗应结合进行。应培养良好的卫生习惯，避免接触传染，改善环境，加强对旅店业及理发业等服务行业的卫生管理。

1.沙眼的预防是注意个人卫生，不共用毛巾及面盆等生活用具。
2.病人个人卫生生活用具定期煮沸消毒以防再感染。
3.高危人群可定期服药如多西环素。
4.受染孕妇应及时治疗以防传给新生儿，并可减少围生期并发症。