心绞痛

心绞痛症状多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感，有些患者仅有胸闷，同时可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛，症状有：

一、典型心绞痛症状

典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟;休息或含有硝酸甘油片，在1～2分钟内(很少超过5分钟)消失。常在体力劳累、情绪激动(发怒、焦急、过度兴奋)、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。

二、不典型的心绞痛症状

不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。

　　一、稳定型心绞痛

　　(一)心电学检查：是诊断冠心病最有价值的检查手段。其中常规12导联心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最方便、最经济的检查方法。特别是心绞痛发作时的心电图显示心肌缺血，症状缓解后心电图的缺血恢复更具有诊断价值。但是病人常常在发病时不能马上到医院检查，而到医院后症状已缓解，这时做心电图可以完全正常，这样不能认为患者没有心绞痛。应该根据情况建议患者做心电图运动负荷试验或者选择24小时动态心电图测定来发现患者的心肌缺血改变，这样可使诊断的准确性提高。

　　(二)超声心动图：稳定型心绞痛病人的静息超声心动图大部分无异常表现，进行该项检查的主要目的在于评价心脏功能和发现其他类型心脏病，有助于鉴别诊断。必要时负荷心电图一样，负荷超声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。

　　(三)放射性核素检查：这种检查主要有201Tl-心肌显像或兼作负荷试验，在冠状动脉供血不足部位的心肌，可显示灌注缺损。主要适合于心电学检查不能确诊或者需要进一步对心肌进行特殊评估者。

　　(四)冠状动脉CT检查：这项检查是近几年刚刚广泛用于诊断冠心病的方法，属于无创性，也需要应用对比剂显像。可以直接显示冠状动脉血管壁和腔内的情况，准确性稍差于冠状动脉造影。适合于临床冠心病诊断不清，或者需要判断冠状动脉病变程度。是一项最准确的无创性检查手段。

　　(五)冠状动脉造影：目前仍然是诊断冠心病冠脉病变最准确的方法，因为它是有创性检查方法，通常在上述方法不能确诊时或者是对于诊断明确者需要介入治疗时才进行。

　　(六)化验检查：包括血脂、血糖、尿酸、肝肾功能、高敏感CRP等有助于对患者的危险因素评估和指导下一步的处理。

　　二、不稳定型心绞痛

　　(一)心电学检查：是最简单而实用的手段，常能发现一过性的S-T段的水平或下斜行下移，T波倒置。重要的是疼痛发作时出现心电图改变，而疼痛缓解后心电图改变也恢复，这是诊断心绞痛非常有意义的指标。少数患者可以没有任何心电图的改变，多见于多支冠状动脉病变的患者。本病不适合运动负荷心电图检查，可以进行动态心电图检查。

　　(二)心脏生化标志物的检查：肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白T(cTnT)是心肌损伤最敏感和特异的指标，比CPK-MB具有更高的特异性敏感性。目前认为cTnI或cTnT检查超过正常范围提示非ST段抬高性心肌梗死、但是要排除继发性的其他个别原因。

　　(三)其他化验：包括血脂、血糖、尿酸、肝肾功能、血清离子、高敏感CRP有助于对患者的危险因素评估和指导下一步的处理。

　　(四)心脏超声、心脏核素、心脏CT和心脏磁共振检查等，可以观察心肌运动异常，心功能评价和病因学分析和直接冠状动脉的检查(同前述)。

　　(五)冠状动脉造影：这一技术是目前评价冠状动脉病变最有意义的检查手段，可以准确的判定病变范围，病变的程度，病变的类型。这组患者行冠状动脉造影检查的主要目的是指导进一步的治疗和评估预后。

　　稳定型心绞痛

　　稳定型心绞痛的综合治疗措施包括：减少冠状动脉粥样硬化危险因素;药物治疗;冠脉内介入治疗;外科手术，冠状动脉旁路移植术。

　　(一)一般治疗

　　发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。平时应尽量避免各种确知足以诱致发作的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。调节饮食特别一次进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动，以不致发生疼痛症状为度;处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病，治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱等，减少冠状动脉粥样硬化危险因素。

　　(二)药物治疗

　　用于稳定型心绞痛的药物包括调脂药物、抗血小板制剂、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类和钙拮抗剂等。能够控制和改善心绞痛发作的药物主要是硝酸酯类(包括硝酸甘油、消心痛等)、β阻滞剂(比索洛尔、美托洛尔)和钙拮抗剂(合贝爽)。另外高血压的降压治疗、调血脂的他汀类药物治疗以及抗血小板的阿司匹林治疗对于降低稳定型心绞痛患者死亡率和致残率的证据充分，也作为心绞痛的主要药物治疗措施。

　　(三)介入治疗

　　主要是冠状动脉内的支架植入术，尤其是新型支架的应用，介入治疗不仅可以改善生活质量，而且可明显降低病人的心肌梗死和死亡率。

　　冠脉内介入治疗的适应证：①单支冠脉严重狭窄，有心肌缺血的客观依据，病变血管供血面积较大者;②多支冠脉病变，但病变较局限者;③近期内完全闭塞的血管，血管供应区内有存活心肌，远端可见侧枝循环者;④左心室功能严重减退(左心室射血分数<30%)者，冠状动脉病变适合的情况;⑤冠脉搭桥术后心绞痛;⑥PTCA术后再狭窄。

　　(四)外科治疗：主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术，取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端，或游离内乳动脉远端吻合，引主动脉的血流以改善该冠状动脉所供血心肌的血流供应。

　　手术适应证：①冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿病的患者;②冠状动脉左主干病变;③不适合于行介入治疗的病人;④心肌梗死合并室壁瘤，需要进行室壁瘤切除的病人;⑤狭窄段的远断管腔要通畅，血管供应区有存活心肌。

　　不稳定性心绞痛

　　不稳定性心绞痛是严重的具有潜在危险性的疾病，对其处理的第一步首先应是快速检查评估危险性，并立即开始抗缺血治疗。对中危和高危的病人应立即住院进一步评估、监测、综合治疗，对于低危患者可以在急诊观察一段时间后，行无创性检查评价心肌缺血，结果阴性可以门诊随访观察治疗。

　　(一)中、高危患者的处理。应该住院按急性心肌梗死进行处理，这类病人症状发作频繁，一般可有心衰、血压低，心电图改变明显，心脏生化标记物升高。主要措施包括：

　　1. 一般处理：卧床休息、镇静，CCU监护，对高危者应该至少监护24小时。

　　2. 抗心肌缺血治疗

　　硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙拮抗剂是常用的治疗药物，都可以缓解不稳定型心绞痛的症状。

　　3. 抗血栓治疗

　　目前主要有抗血小板和抗凝两种治疗方法，抗血小板的常用药物有阿斯匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂。抗凝的主要药物有肝素和低分子肝素，戊糖和水蛭素也已用于临床。

　　4.
其它药物治疗：硝酸甘油不能缓解胸痛或出现肺瘀血或躁动时，可静脉应用吗啡类镇静药。ACEI类用于有左心收缩功能障碍、血压仍偏高，以及合并糖尿病的患者。
他汀类适用于各种类型冠心病的1级和2级预防及稳定斑块，也越来越更广泛的应用于冠心病的治疗。

　　5. 冠状动脉造影和冠状动脉血运重建治疗

　　目前总的趋势倾向于采取早期介入治疗方案，特别是对于24h内有心肌缺血发作的患者，早期行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变，进行早期血管重建治疗包括心脏支架植入术和外科手术搭桥术，都是积极有效地措施。

　　(二) 低危患者的处理

　　这组患者可以院外门诊治疗，表现症状、体征轻，心电图改变轻、没有心脏生化标记物升高。治疗的措施是抗血小板，抗缺血，治疗心绞痛症状，提高生活质量，严格控制冠状动脉粥样硬化的危险因素，强化ABCDE的长期预防方案，达到改善预后，延长生存期的主要目标。但是与稳定性心绞痛相比需要密切随访观察，发现早期不稳定的因素，积极处理。

　　心绞痛根本的预防措施是要控制引发冠心病的危险因素，如血压，血脂，血糖，吸烟等等，这就要对患者进行长期的综合教育和管理，使患者明白心脏康复的重要性达到心脏康复的目的。心脏康复是要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的总和，从而使病人通过自己的努力在社会上重新恢复尽可能的正常位置，并能自主生活。

　　心脏康复的目标是使患者恢复到最佳生理、心理和职业状态，防止冠心病或有高度易患因素的患者动脉粥样硬化的进展，并且减少冠心病猝死或再梗塞的危险性，缓解心绞痛。心脏康复的最终目的是尽量延长患者的寿命，并恢复患者的活动和工作能力。

　　心绞痛的预防，主要从以下3方面进行：

　　1. 从根本上预防：也就是控制血压、血脂、血糖等风险因素，戒烟、戒酒，保护受损的血管内皮进一步受损。

　　2.
从发作机制上预防：心绞痛患者要常规服用阿司匹林，它对血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成，同时还要服用他汀类降脂药，防止脂质的继续沉积和稳定斑块。

　　3. 常规服药预防：也就是冠心病预防的ABCDE，包括

　　A就是应用阿司匹林和抗心绞痛治疗;

　　B为控制血压和应用β受体阻滞剂;

　　C是控制胆固醇和戒烟;

　　D是控制饮食和治疗糖尿病;

　　E是运动锻炼和宣传教育。

　　因此，在专业指导下，通过规范的院后管理，指导院外患者的用药及生活方式，进而控制血压、血脂、血糖等风险因素，从而降低心绞痛发病的几率，就显得十分重要。